فيروس نقص المناعة البشرية والحمل

فيروس نقص المناعة البشرية  والحمل 

تحمل دراسة فيروس نقص المناعة البشرية أثناء الحمل أهمية كبيرة لأن العديد من النساء يتم تشخيصهن لأول مرة بفيروس نقص المناعة البشرية أثناء الحمل. وبالمثل، فهو مهم بنفس القدر في الحالات التي يكون فيها أحد الشريكين أو كلاهما مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية ويرغب في الحمل. خلال السنوات الأخيرة ، أظهرت الاختبارات الشاملة لفيروس نقص المناعة البشرية قبل الولادة ، والعلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART) ، والولادة القيصرية المجدولة للنساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية اللاتي لديهن أحمال فيروسية مرتفعة ، ومضادات الفيروسات القهقرية المناسبة للرضع وتجنب الرضاعة الطبيعية نتائج مشجعة ، ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها الآن يهدف إلى القضاء على انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل عن طريق تقليل حدوثه إلى أقل من 1 إصابة لكل 100،000 ولادة حية.

المسببات

يمكن أن يحدث مرض فيروس نقص المناعة البشرية في البشر بسبب الإصابة بفيروس HIV-1 أو HIV-2. يعتبر فيروس نقص المناعة البشرية -1 أكثر انتشارًا من الاثنين ، ولديه قدرة أعلى على العدوى ، والفوعة ، وانتشار أكبر من خلال الجنس بين الجنسين.

و الانتقال الرأسي (من الأم إلي طفلها) لفيروس نقص المناعة البشرية ممكن ليس فقط خلال فترة الحمل ولكن أيضًا أثناء الولادة والرضاعة الطبيعية. يُطلق على هذا معًا انتقال فيروس نقص المناعة البشرية في الفترة المحيطة بالولادة.

أثناء زيارة الطبيب

يجب أن يركز التاريخ والفحص في النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية على تحديد المشكلات الصحية لدى الأم التي قد تؤثر بشكل مباشر أو غير مباشر على صحة الجنين. كما يجب إيلاء اعتبار خاص لأي تاريخ من العدوى الانتهازية والأمراض المنقولة جنسياً وتعاطي المخدرات وحالة التطعيم. ويجب أن تنبه الأعراض الجديدة مثل الحمى الطبيب على الفور إلى احتمال وجود عدوى انتهازية غير مشخصة.

وأيضًا لابد أن يهدف الفحص البدني إلى التقاط علامات مثل مرض القلاع ، والذي قد يكون مؤشرًا على الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية المتقدم. يجب أيضًا إيلاء اهتمام خاص لعلامات الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي الأخرى التي قد تكون موجودة مع فيروس نقص المناعة البشرية. ويُفضّل إجراء فحص شامل للبحث عن أي ندوب لأمراض الكبد.

تقييم الإصابة

يلزم إجراء الفحوصات والتحقيقات التالية لتقييم الإصابة ومتابعة العلاج:

 ⁃ تقدير عمر الحمل

يُفضل تقدير الموجات فوق الصوتية في الثلث الأول من الحمل على طريقة آخر دورة شهرية لحساب التاريخ المتوقع للتسليم (EDD). ومهم بشكل خاص للنساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية لأن بعضهن قد يحتاجن إلى الولادة المبكرة من أجل تقليل مخاطر انتقال الفيروس في الفترة المحيطة بالولادة.

 ⁃ عدد خلايا CD4

تتم في الزيارة الأولى ثم كل ثلاثة أشهر خلال فترة الحمل.

أحد الآثار الفسيولوجية للحمل هو انخفاض في عدد CD4 المطلق ، لكن النسبة المئوية لتعداد CD4 تظل دون تغيير ويمكن مراقبتها بدلاً من ذلك. ومع ذلك ، لا يزال يتم استخدام تعداد CD4 المطلق للتحقق ، على سبيل المثال ، استجابة ART.

 ⁃ قياس الحمل الفيروسي (Viral load)

وفقًا للجنة المبادئ التوجيهية لمضادات الفيروسات القهقرية للبالغين والمراهقين ، يجب تقييم الحمل الفيروسي في وقت الزيارة الأولية ، ثم مرة أخرى في وقت بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ، ثم بعد أسبوعين من بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ثم شهريًا حتى يحقق المريض قمعًا كاملاً للفيروس وبعد ذلك يمكن اختزاله للاختبار مرة كل ثلاثة أشهر طوال فترة الحمل المتبقية. في الأسبوع 34-36 ، يتم إجراء تقدير آخر لحمل الحمض النووي الريبي الفيروسي لتحديد طريقة الولادة وعمر الحمل للولادة.

 ⁃ اختبار مقاومة الأدوية

في العديد من الدول ، يوصي الفريق المعني بعلاج النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية والوقاية من انتقال الفترة المحيطة بالولادة بإجراء اختبار مقاومة الأدوية قبل بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية وتعديلها في جميع الحالات التي تكون فيها مستويات الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري> 500 إلى 1000 نسخة / مل وهو الحد الأدنى لاختبار مقاومة الأدوية.

في الحالات التي لا تتلقى فيها المرأة الحامل المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية علاجًا مضادًا للفيروسات القهقرية ، خاصة إذا كانت تتقدم في وقت متأخر من الحمل ، يجب البدء في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية قبل أن تتوفر نتائج اختبار مقاومة الأدوية ويمكن تعديلها لاحقًا وفقًا لذلك.

⁃ مراقبة السمية بمضادات الفيروسات القهقرية

تقترح لوحة الإرشادات المضادة للفيروسات القهقرية للبالغين والمراهقين في الولايات المتحدة إجراء اختبارات وظائف الكبد CBC و BUN والكرياتينين ووظائف الكبد قبل بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. ثم يجب تكرارها كل ثلاثة إلى ستة أشهر

 ⁃ اختبار HLA-B * 5701

يجب أن يتم ذلك في حالة بدء نظام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية المحتوي على abacavir

 ⁃ فحص سكري الحمل

بالنسبة للنساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية اللائي يخضعن لأنظمة العلاج المضاد للفيروسات القهقرية التي تحتوي على مثبطات الأنزيم البروتيني ، يجب إجراء فحص GDM في وقت أبكر من العمر المعتاد الموصى به وهو 24-28 أسبوعًا لأن مثبطات الأنزيم البروتيني تميل إلى زيادة عدم تحمل الجلوكوز لدى الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

 ⁃ اختبار التهاب الكبد الفيروسي

بسبب العدوى المصاحبة المتكررة ، يتم فحص النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية لكل من HBV و HCV. بالإضافة إلى مضادات التهاب الكبد الوبائي IgG و IgM المعتادة ، يجب إعطاء المريض المصاب بـ CD4 أقل من 100 / ميكرو لتر ، ولديه تاريخ من عوامل الخطر لفيروس التهاب الكبد C ، اختبار PCR لـ HCV RNA لأن الاختبار المصلي لـ HCV يمكن أن يكون سلبيًا بشكل خاطئ.

إذا كان المريض مصابًا بفيروس التهاب الكبد B ، فقم بإعطائه لقاح HBV المؤتلف Recombinant HBV vaccination (يعتبر آمنًا أثناء الحمل). إذا تم تأكيد الإصابة بفيروس التهاب الكبد B ، فيمكن إعطاء مضادات الفيروسات التي لها فعالية ضد كل من فيروس نقص المناعة البشرية و HBV.

توعية المرضى السلبيين بفيروس التهاب الكبد الوبائي حول عوامل الخطر لفيروس التهاب الكبد سي. العدوى الحادة بالـ HCV أثناء الحمل لدى النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية تزيد من خطر انتقال الـHCV إلى الجنين.

 ⁃ اختبار السل

يوصى باختبار السل لجميع المرضى المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري. يمكن القيام به بأمان في النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية إذا لم يتم إجراؤه مسبقًا أو إذا تم تشخيص فيروس نقص المناعة البشرية لأول مرة أثناء الحمل. هذا مهم بشكل خاص لأن السل الكامن من المرجح أن ينتقل إلى عدوى نشطة في الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

 ⁃ فحص الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي

بسبب خطر الإملاص ، وانخفاض الوزن عند الولادة ، وتمزق الأغشية قبل الأوان ، والولادة المبكرة ، يتم فحص النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية لمرض الزهري والسيلان والكلاميديا   وعدوى المشعرات. تم العثور على عدوى الزهري من النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية لزيادة خطر الانتقال الرأسي لفيروس نقص المناعة البشرية.

 ⁃ اختبار التوكسوبلازما و CMV

على عكس النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية ، يوصى بإجراء الاختبارات المصلية للتوكسوبلازما جوندي في النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية. إذا كانت T. gondii IgG موجبة وكان عدد CD4 أقل من 100 / مل ، فسيبدأ العلاج القمعي.

معظم النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية قد تعرضن بالفعل لـ CMV ، لذلك لا يوصى بإجراء اختبار CMV المصلي. في الوقت الحالي ، لا توجد أدوية موصى بها للوقاية من عدوى الفيروس المضخم للخلايا الخلقية. يتم علاج عدوى الفيروس المضخم للخلايا النشطة فقط في النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية.

 ⁃ تقييم التطعيم

بالإضافة إلى لقاحات Tdap والإنفلونزا التي تُعطى بشكل روتيني أثناء الحمل ، يجب أن تتلقى النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية لقاحات المكورات الرئوية والتهاب الكبد A & B (وفقًا لحالة العدوى السابقة)

 ⁃ الاستشارة العامة

يجب أن يشمل ذلك تقديم المشورة بشأن السلوكيات القابلة للتعديل ، والتي يمكن أن تؤدي إلى زيادة فرص انتقال فيروس نقص المناعة البشرية في الفترة المحيطة بالولادة ، مثل التبغ والكحول وتعاطي المخدرات غير المشروع والجنس غير المحمي في علاقة غير أحادية الزواج. يجب تشجيع الاستخدام المنتظم للواقي الذكري

 ⁃ التقييم النفسي

قم بتقييم المريض لمعرفة أي تاريخ من صعوبة الالتزام بنظم الأدوية والاكتئاب والقلق وعنف الشريك المنزلي / الحميم. يجب أن تدفع هذه الحاجة إلى رعاية داعمة

 ⁃ تقييم العدوى الانتهازية

يُعطى TMP-SMX للمرضى الحوامل مع عدد خلايا CD4 أقل من 100 / مل (Toxoplasma gondii و PCP) و 200 / miroL (PCP) للوقاية من هذه العدوى الانتهازية. يتم ذلك بعد مناقشة احتمالية حدوث تشوه للـ TMP-SMX مع المريض. [13] [14]

يستخدم azithromycin كعلاج وقائي ضد عدوى معقدة المتفطرة الطيرية المنتشرة في المرضى الحوامل مع عدد خلايا CD4 <50 / مل

كيف يمكن منع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية إلى الطفل؟

إذا كانت نتيجة اختبار فيروس نقص المناعة البشرية الخاصة بك إيجابية ، فهناك عدد من الأشياء التي يمكنك القيام بها لتقليل خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية إلى طفلك

تناول العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لحماية طفلك

يمكن أن يقلل تناول العلاج بشكل صحيح من خطر ولادة طفلك مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية إلى أقل من 1٪

إذا علمت أنكِ مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية قبل الحمل ، فربما تكونين تتناولين العلاج بالفعل. إذا لم تكن كذلك ، فتحدث إلى أخصائي رعاية صحية حول بدء العلاج في أقرب وقت ممكن

إذا اكتشفت أنكِ مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية أثناء الحمل ، فيوصى ببدء العلاج في أقرب وقت ممكن والاستمرار في تناوله كل يوم مدى الحياة

سيحصل طفلك أيضًا على العلاج لمدة أربعة إلى ستة أسابيع بعد ولادته للمساعدة في منع تطور عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

حماية الطفل أثناء الولادة

إذا تناولت علاجك بشكل صحيح ، فسيقلل من كمية فيروس نقص المناعة البشرية في جسمك. في بعض الأشخاص ، يمكن تقليل كمية فيروس نقص المناعة البشرية في أجسامهم إلى مستويات منخفضة لدرجة أنه يقال إنه "لا يمكن اكتشافه" (حمولة فيروسية غير قابلة للاكتشاف)

هذا يعني أنه يمكنك التخطيط للولادة المهبلية لأن خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية إلى طفلك أثناء الولادة سيكون ضئيلاً للغاية

إذا لم يكن لديك حمولة فيروسية غير قابلة للاكتشاف ، فقد تُعرض عليك عملية قيصرية ، لأن هذا ينطوي على مخاطر نقل فيروس نقص المناعة البشرية لطفلك أقل من الولادة المهبلية

فيروس نقص المناعة البشرية والرضاعة الطبيعية

لبن الأم يحتوي على فيروس نقص المناعة البشرية. ومع ذلك ، تختلف الإرشادات حول ما إذا كنت تريد الرضاعة الطبيعية أم لا بناءً على الموارد المتاحة لك

إذا كان لديك دائمًا إمكانية الوصول إلى الحليب الصناعي والمياه النظيفة والمغلية ، فلا يجب عليك إرضاع طفلك وإعطائه لبنًا بديلًا

إذا لم يكن لديك إمكانية الوصول إلى الحليب الصناعي والماء المغلي النظيف طوال الوقت ، فقد يُنصح بالرضاعة الطبيعية أثناء تناولك أنت وطفلك العلاج المضاد للفيروسات القهقرية

إذا كنت ترضعين رضاعة طبيعية ، فيجب عليك دائمًا تناول علاجك والرضاعة الطبيعية فقط (حليب الثدي فقط) لمدة ستة أشهر على الأقل. يؤدي خلط حليب الأم والأطعمة الأخرى قبل هذا الوقت إلى زيادة خطر إصابة طفلك بفيروس نقص المناعة البشرية. يمكنك إرضاع طفلك بعد ستة أشهر

نظرًا لأن حالة كل شخص مختلفة ، فمن الأفضل التحدث إلى أخصائي رعاية صحية للحصول على مشورة محددة